Załącznik nr 6

WYKAZ USŁUG POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU G-241-16/14

L.p.	Przedmiot
(rodzaj wykonanych dostaw)	Czas realizacji
od – do
(dzień-miesiąc-rok)	Wartość zamówienia brutto	Odbiorca 	Doświadczenie własne
Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów **	
1	2	3	4	5	6	
1	Warunek Zamawiającego:
Wykonawca wykaże, iż w okresie ostatnich dwóch lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonał, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych wykonuje co najmniej:
a.	jedną usługę polegającą na wytworzeniu w ramach zamówienia, produkcyjnie eksploatowanej do dnia publikacji ogłoszenia o zamówieniu, usługi sieciowej wykonanej w technologii .NET integrującej co najmniej dwa systemy, której wartość jest nie mniejszej jak 100 tys. zł brutto.

Opis usługi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
				
Własne / oddane do
dyspozycji*	
Uwaga:
Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki, podając kompletne informacje, z których wynikać będzie spełnienie warunków, o których mowa w Rozdz. VIII  niniejszej SIWZ.
Do wykazu usług należy dołączyć dokument, potwierdzający, iż usługa wymieniona w wykazie została wykonana należycie.
........................................................
          							       (czytelny podpis Wykonawcy)
Data : .....................................

* niepotrzebne skreślić.
** na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b. do wykazu należy dołączyć w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.